庆阳市人民政府关于印发庆阳市公立医院综合改革试点实施方案的通知

 

庆阳市人民政府

关于印发庆阳市公立医院综合改革

试点实施方案的通知

 

 

各县（区）人民政府，市直有关单位：

    《庆阳市公立医院综合改革试点实施方案》已经市政府三届第41次常务会议讨论通过，现予印发，望认真组织实施。 

 

 

                                                       庆阳市人民政府

                                                        2015年1月8日

 

 

 

庆阳市公立医院综合改革试点实施方案

 

    国家医改办2012年确定我市7个县为全国公立医院综合改革示范县，2014年确定我市为第二批公立医院改革国家联系试点城市。为了在全市县级以上公立医院（含市第二人民医院）全面推进综合改革，根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》、国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发展改革委、人力资源社会保障部《关于印发推进县级公立医院综合改革的意见》及省政府办公厅《关于印发甘肃省县级公立医院综合改革试点工作实施方案的通知》等精神，结合我市实际，特制定本方案。

     一、原则和要求

    （一）基本原则

 坚持公立医院的公益性质，以体制机制改革为核心；坚持医疗、医保、医药三医联动，更加注重改革的系统性、整体性和协同性；坚持区域联动，推动各级各类医疗卫生机构分类改革，协同发展；坚持上下联动，构建公立医院与基层卫生机构分工协作机制；坚持内外联动，将外部政策调整、体制机制创新与医院能力建设、管理服务改善相结合。

    （二）总体要求

    按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的要求，保基本、强基层、建机制，把破除以药养医机制作为关键环节，以探索县乡一体化管理、完善分级诊疗制度为突破口，深化全省“315”（完善监管机制、补偿机制、服务机制，突出中医药特色，使群众就医费用基本稳定、自费比例下降、报销比例上升、医务人员积极性提高、医疗机构健康持续发展）改革模式，通过推进综合改革，完善全市公立医院管理体制、法人治理机制、药品采购机制和运行补偿机制，建立权责明确、管理科学、激励约束有效的现代医院管理制度。通过加强能力建设，构建布局合理、规模适当、功能完善、富有效率的基层医疗服务体系。力争到2015年，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县、疑难危重症不出市的目的，逐步解决“看病难、看病贵”问题。

    二、主要任务

    （一）推行管理体制改革

    1. 合理调整医疗机构规划布局。制订区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理确定辖区医院的数量、布局、功能、规模和标准。严格控制公立医院床位规模和建设标准，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张及以上的（含妇幼保健院床位），原则上不再扩大公立医院规模。以县级医院为中心完善县域急救服务体系，建立县域院前急救体系，设立中西医联合参与的重症医学科。设置血液透析室，积极开展腹膜透析业务。鼓励资源集约化，依托区域医疗中心，成立检查检验中心和消毒供应中心，推行检查检验结果医疗机构互认，实行后勤服务外包。落实支持和引导社会资本办医政策。

    2. 严格规范公立医院功能定位。明确市、县（区）两级公立医院功能定位，实行分级分工管理，合理高效利用卫生资源。县级公立医院作为区域医疗服务中心，主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊等工作。市级公立医院主要从事急危重症和疑难病症的诊疗，结合临床实践开展医学教育和临床科研工作，向下级医院转诊术后康复、慢性病和恢复期患者。各级公立医院均应承担部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治、基层医疗卫生机构人员培训指导等公益性任务。

    3. 完善管办分开体制。建立健全市、县（区）两级公立医院管理委员会（以下简称“医管会”），由政府分管领导任主任，卫生计生、发改、财政、人社、编办、食药监等部门负责人为成员，履行公立医院改革与发展的宏观管理职能，代表政府“管人、管事、管资产”。医管会在市、县（区）卫计委设立办公室，卫计委主任兼任办公室主任。在各级卫计委成立财务审计核算科（股），全面负责公立医院财务收支运行监管。

    4. 建立完善法人治理结构。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别，县级卫生计生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。落实各级公立医院独立法人地位和自主经营管理权，明确举办主体。公立医院院长由医管会提名，组织部门按程序审查，同级医管会聘任；副院长由院长推荐提名，组织部门考察，医管会聘任。公立医院执行医管会的决策，实行院长负责制，院长具有独立法人地位和人事管理、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入合理分配、年度预算执行等自主经营管理权，重大决策由医院领导班子集体研究。建立院长收入分配激励机制和任期目标责任制，推进院长职业化建设。

    5. 优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制，推进医院管理的规范化、制度化、科学化。探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，建立健全内部控制制度，加强内部和外部审计。

    （二）推进补偿机制改革

    1. 全面破除以药养医机制。建立完善基本药物制度，市、县（区）两级公立医院采购使用药品以基本药物为主，非基本药物使用比例控制在规定标准以内。开展药品集中采购，基本药物和非基本药物在全省统一招标的基础上，探索实行二次议价，推行药品目录、价格、配送企业、管理规范全市“四统一”。各级公立医院全部取消药品价格加成，实行零差率销售。药品加成收入取消后，公立医院补偿改为服务收费和政府补助两个渠道。控制进口高价药品和耗材使用，市、县（区）级公立医院国产药品和医用耗材使用率分别达到95%、97%以上。加强药品流通使用监管，确保药品质量。改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行发展。到2015年底，公立医院药占比（不含中药饮片）降到40%以下。

    2. 落实政府投入责任。公立医院人员（包括离退休人员）经费全额预算，医院改革发展、基本建设、设备更新、重点学科发展、人员培训和运行经费由同级财政列入预算，承担公共卫生服务职能的专项资金全部安排到位，政府指定的紧急救治、“三无人员”救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等工作经费全额予以保障。在建设、发展过程中形成的历史债务由同级财政、国资、卫生计生部门共同清理，停息挂账，逐年解决。禁止公立医院举债建设。严禁医院贷款、集资进行基础设施建设或购买大型医用设备。有条件的县区，在确保政府投入全面加大的基础上，可对公立医院逐步探索推行收支两条线管理模式。按国家要求，2015年，各级公立医院离退休人员费用要全部落实到位。

    3. 调整医疗服务项目价格。按照总量控制、结构调整的原则，理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，提高体现医务人员劳务价值的服务项目价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医和儿科服务等项目价格，降低大型医用设备检查、治疗和高值医用耗材价格，使实行药品零差率销售的公立医院通过提供优质服务获得合理补偿。实行药品零差率后通过价格调整消化80%，通过财政补助15%，医院通过加强核算，加强管理消化5%。政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制订检查治疗价格，已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低价格。提高的医疗技术服务收费按规定纳入新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险统筹基金报销范围。积极开展按病种收费试点，病种数量不少于50个。

    （三）强化医保支付制度改革

    1. 完善基本医疗保障费用支付方式。改革医保支付制度，在开展医保付费总额控制的同时，全面推进按病种、人头、服务单元等付费方式改革，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用。科学合理测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。充分发挥医保的杠杆作用，支付政策进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别。到2015年底，实行按病种付费的病种不少于100个。

    2. 加快重特大疾病医疗保障机制建设。加强基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的衔接，进一步减轻重大疾病患者个人医疗费用负担。到2015年，职工医保、城镇居民医保、新农合住院费用实际补偿比均达到75%左右，明显缩小与实际住院费用支付比例间的差距。将日间手术等纳入医保报销。积极开展城乡居民大病医疗保险制度试点，并逐步推广实施。

    3. 建立医保对医疗机构的激励与惩戒并重的约束机制。充分发挥医保机构对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。采用基本医保药品目录的药品使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核，加强实时监控，结果与基金支付等挂钩。完善定点医疗机构管理办法，实行分级管理，促进诚信服务。

    （四）深化人事分配制度改革

    1. 创新编制和岗位管理。根据公立医院功能、工作量和级别所应配备的床位、医护人员比例等因素，严格执行省编办制定的市、县级公立医院机构编制标准(甘机编办发（2014）13号），按照“一次核编，分步进人”的原则，科学合理确定人员编制。公立医院按国家确定的通用岗位类别、等级和结构比例，在编制规模内按照有关规定自主确定岗位。逐步变身份管理为岗位管理,医院对全部人员实行统一管理制度。

    2. 深化用人机制改革。按照“老人老办法、新人新办法”的事业单位人事改革原则，探索建立临聘人员人事代理制度，逐步实现同工同酬。在编制总额控制的基础上，扩大卫生计生行政部门和公立医院一定用人自主权，卫生计生行政部门可根据工作需要在编制限额内对辖区内医疗卫生单位人员实行自主调配，报同级人社部门备案。各级公立医院可根据业务需要制定进人计划，上报卫生计生部门，会同人社部门招录引进业务骨干。实行县乡一体化的县区，对新分配到乡镇卫生院的医疗人员，编制和工资关系在县级医院，轮流到基层工作。在院内全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制；新进人员实行公开招聘，择优聘用。结合实际妥善安置未聘人员。逐步推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。鼓励执业医师到基层医疗卫生机构开展多点执业活动，促进医务人员合理流动。

    3. 深化绩效考核管理。建立双考核、双挂钩的绩效考核体系。医管会制定具体绩效考核指标，建立严格的考核制度，突出质量安全、运行绩效、服务能力和社会满意度等考核指标，考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。公立医院负责内部绩效考核奖惩，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。

    4. 合理确定公立医院工资总额和医务人员薪酬标准。建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度，提高医院人员经费支出占业务支出的比例，探索建立骨干医生专项绩效、基层工作津贴补贴，逐步提高医务人员工资水平，使医务人员总体收入明显高于社会平均水平。实行院科两级管理，制定具体的岗位工资，以岗定薪，岗变薪变，合理拉开收入差距，吸引和留住高层次人才，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。到2015年底，公立医院人员经费支出占业务支出比重逐步提高到40%以上。

    （五）促进医疗服务能力提升

    1. 提高技术服务水平。编制公立医院重点专科发展规划，支持公立医院专科建设。重点加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生，以及近三年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设。做好宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病血液透析等重大疾病的救治和儿童白血病、先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。制订实施适应基本医疗需求、符合县级医院实际、采用适宜技术的临床路径，病种数量不少于50个，规范医疗行为。到2015年底，实施临床路径管理的病例数达到公立医院出院病例数的30%。

     2. 加强信息化建设。加强区域医疗卫生信息平台建设，统一建设以电子病历和医院管理为重点的公立医院信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，能够互联互通，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育等。建设医疗健康信息网。全面推进新农合“一卡通”的落实,2014年底实现一户一卡全覆盖。2015年底，实现辖区内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接。

    3. 加强人才队伍建设。全面落实住院医师规范化培训，每个医院每年安排3名医师参加三级医院住院医师规范化培训，从2015年起，公立医院新近医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应接受住院医师规范化培训。积极培养或引进县域学科带头人，通过政府给予政策支持、职称晋升、荣誉授予等措施，吸引和鼓励优秀人才到县级医院长期执业。增强护理人员力量，医护比不低于1：2，开展优质护理和“宾馆式”管理、服务和护理。加强领军人才培养，每年按市级8名、县级3名、乡级1名的任务目标，选派业务骨干到上级医疗卫生机构开展不少于一年的进修培训。强化基础人才培训，利用3-5年时间，对市、县、乡各级机构业务人员轮训一遍。

    4. 开展便民惠民服务。建立以病人为中心的服务模式，实行预约挂号，优化服务流程，推广优质护理服务。建立健全先诊疗、后付费制度，禁止大额度收取住院押金。完善患者投诉机制，加强医患沟通。进一步加强医疗服务管理，不断提高医疗服务能力、服务水平和患者满意度。

    （六）促进中医药服务能力提升

     1. 落实中医药优惠政策。加强县级医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策，提升中医药整体服务能力。各级中医医院和综合医院中医科床位补助标准，达到综合医院补助标准的1.5倍。将中医药业务量与床位补贴双向挂钩，中医药业务量每提高10个百分点，床位财政补助增加5个百分点。继续实施基层中医药服务能力提升工程，针对县域主要疾病，积极利用当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平。加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村。

    2. 加强综合医院中医科和中医管理科建设。住院部中医病床数不低于医院总床位数的5％。建立和完善中医师每周2次到西医科室查房制度。建设重点中医药专科（专病），开展中医药特色服务。在临床科室中设立中医综合治疗室，开展中医综合治疗服务。鼓励在总费用不增长的情况下，探索实施中西医结合的多措施治疗疾病的综合临床路径。积极组织医护人员学习培训中医适宜技术，确保一年内使每人至少掌握15项适宜技术和6项食疗保健技术。加强中医管理科建设，制定和完善能够引导西医科室积极运用中西两法综合治病的奖惩政策和具体措施，严格管理考核。

     3. 加强中医药人才培养和护理服务建设。加强综合医院中医药人员配备，积极引进和培养中医药人才，合理补充基层中医药人员。不断强化基层卫生专业技术人员“西学中”和中医药知识技能培训，做好中医药四级师承教育工作。充分发挥中医中药特色，开展中药熏蒸、中药热敷、穴位注射、推拿按摩等特色项目。开展中医特色护理项目，对病人心理、饮食、用药、康复等实施整体护理。

    （七）探索建立上下联动机制

    1. 完善合理分级诊疗模式。制订分级诊疗的标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医制度。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。完善县外转诊和备案制度，实现病人合理分流，提高县域内就诊率。

    2. 促进医疗资源纵向流动。以多种方式建立长期稳定的县级公立医院与基层医疗卫生机构、城市医院分工协作机制。继续做好“万名医师支援农村卫生工程”，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，健全向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师制度，建立长效机制。可采取推荐优秀管理人才参加乡镇卫生院选聘等形式，提升乡镇卫生院管理水平。全面落实城市三级医院对口支援县级公立医院制度，提高县级医院技术和管理水平。

     3. 探索市级医院托管县级医院模式。拓展市级医疗机构辐射能力，促进城市优质医疗资源下沉，提高基层医疗机构医疗水平，缓解城市医院就诊压力。由市人民医院、市中医院两所三级医院，在市内试行两种方式，各托管1所医院。其中：市人民医院选择1所县级综合医院，试行业务托管、合作办医模式，县级医院的产权归属、职工身份、行政隶属关系不变，所在地政府的投入和监管责任不变，由市医院下派管理和技术团队，从事医院管理，并到对口“支援”的县级医院开展门诊、查房、手术等业务，帮助县级医院完善人才梯队建设，接纳县级医院的各类技术人员前来进修培训，并协助他们招收各类医疗人才。建立激励机制，按不低于对口“支援”的县级医院业务总收入的3％的比例收取托管费用。市中医院选择1所公立医疗机构，试行人事、财务、行政、业务全方位托管模式，院长及领导班子成员由市中医院会同该县医管会，制定标准，公开选聘；中层干部由院领导班子进行聘任；职工实行全员聘任；市中医院选派业务骨干负责指导和组织业务工作开展；财务收支由市中医院统一管理，县财政按照不低于前三年平均拨款水平的数额，每年拨付工作经费，并保持合理增长率；职工收入实行绩效考核；医院目标管理实行市中医院和县医管会双重考核。

     4. 探索县乡一体化管理模式。实施县乡医疗服务一体化管理，在全市选两个县试行两种模式。一是对口支援、帮扶管理模式。由县上两所医院对辖区乡镇卫生院结对帮扶，采取派驻专业技术骨干长期支援、临床带教、业务培训、双向转诊等方式，提高乡镇卫生院管理水平和服务能力。二是资源统管、全员一体模式。对全县县级公立医院和乡镇卫生院卫生资源进行统一管理，人事、行政、财务、业务统归一处，乡镇卫生院作为县级医院派出机构，院长公开选聘，业务人员根据工作需要统一调配，收入纳入县医院统一管理，保证有限的医疗资源得到优化使用。

    5. 探索农村健康管理模式。积极推进医卫结合服务模式和经费总额包干改革试点工作，完善农村群众健康服务机制，加大常见病预防和中医药适宜技术培训力度。成立由乡镇包村干部任组长，驻村计划生育专干、社长、村医、掌握中医适宜技术较好的人员为成员的村卫生室健康管理小组，重点是抓好慢性病管理。由县、乡医院定期组织对农民进行体检，建立个人健康档案，并通过乡镇卫生计生办将慢性病信息传递给健康管理员。健康管理员在做好“村级三件事”的同时，做好健康管理笔记建立、开展健康教育、帮助农民建立健康管理机制等“入户管理三件事”。对配合好的农民和健康管理小组人员完成工作任务的，实施奖励，使全体医务人员牢固树立一切为了群众，一切服务群众，要想个人多收入，就必须让群众少得病的观念，逐渐探索出一条具有甘肃特色的医改之路。

    （八）加强监管机制建设

    1. 加强全行业监管。建立公平开放透明的行业规则和管理办法，完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，对区域内所有医疗机构依法实行整体规划，统一准入，全程监管。建立医院内部监控机制，强化综合监督职能，加强对公立医院履行功能定位、发展建设、投融资行为、预算、收支、资产、成本和价格监督检查，严惩违纪违规行为。按照分级、属地原则，委托卫生监督机构对医疗机构开展综合监督检查。

    2. 加强医疗质量考评。落实医疗质量核心制度，推行卫计委领导“行政查房”制度、医院院长值周制度，坚持医生“五个排队”（医生用药量、抗菌素使用量特别是进口抗菌素使用量、青霉素占抗菌素比例、住院病人自费比例、人均输液量）和医疗机构“八个排队”（医疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率）评估监测，严格惩戒措施。

    3. 加强费用控制考评。建立卫生行政部门对医院的评价和巡查制度，落实各项费用控制制度和责任追究制度，加强对高额医疗费用、抗菌药物、贵重药品以及高值医用耗材使用等的回溯检查，加大惩处力度，对以营利为目的，导致过度检查、过度用药、过度治疗的行为依据相关规定作出严肃处理。

    4. 加强医德医风考评。严格执行国家、省、市卫生行风规定，强化医务人员警示教育，加强医疗卫生行业有奖举报、医德医风考核、医疗机构和医务人员不良业绩记录等制度落实情况的考评管理。建立健全患者维权站，引入第三方调处机制，维护医患双方合法权益。依法维护正常的医疗服务秩序，严厉打击伤害医务人员和“医闹”等违法犯罪行为。

    三、实施步骤

    （一）组织动员阶段（2014年8月—2014年9月）。制定《 庆阳市公立医院综合改革试点实施方案》，上报省上和国家审批。各县区和各级公立医院进行调研测算，制定实施细则，报市政府审批后，动员实施。

    （二）全面实施阶段（2014年10月—2015年6月）。全面启动公立医院综合改革，按照方案积极落实改革任务。

    （三）提高完善阶段（2015年7月—2015年12月）。总结公立医院改革中取得的成绩、经验和存在的问题，修订完善我市公立医院改革实施方案，继续完善提高，建立长效机制。

    四、保障措施

    （一）加强组织领导。市深化医药卫生体制改革领导小组统筹协调、指导全市公立医院改革。调整充实全市公立医院综合体制改革工作领导小组，由市长任组长，分管副市长任副组长，卫生计生、发改、财政、人社、编办、食药监等部门负责人为成员，负责公立医院改革政策制定和重大事项协调处理。各县区要落实投入政策，积极调整财政支出结构，将所需政府投入纳入预算，并及时拨付到位，支持公立医院综合改革。在坚持中央、省、市确定的医改方向和原则基础上，建立领导机构，研究制定符合本县区、本单位实际的实施方案，细化措施，突出重点，在体制机制创新上积极稳妥，大胆尝试，力求有所突破，取得实效。各县区和市直有关医疗单位的改革方案于8月底前上报市医改办。

    （二）加强部门配合。发改部门负责将公立医院的发展列入全市经济和社会发展规划，根据需要安排医院的基础设施建设投资，同时对医疗服务价格进行调整。卫生计生部门负责实施公立医院改革的各项具体工作。财政部门依据合法、科学、公开、公正、规范、透明的原则分配资金，切实加强公立医院的收支监管。编制部门会同卫生计生部门制定各公立医院定编方案。人力资源和社会保障部门会同卫生计生部门合理确定人员岗位、审定绩效工资，同时加强对公立医院基本医疗保障政策执行情况的监管。食品药品监管部门负责药品质量安全监管。各部门要密切配合，形成合力，确保公立医院改革深入推进。

    （三）加强舆论引导。宣传部门和新闻单位要采取多种有效形式，加强对公立医院综合体制改革工作重要意义、主要任务和政策措施的宣传，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持，妥善处理好改革过程中出现的问题与矛盾，为公立医院改革营造良好的社会环境和舆论氛围。