关于印发《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》的通知

关于印发《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》的通知

    根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），为进一步完善我省城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，省发展改革委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅、甘肃保监局制定了《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（试行）。经省政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

                     省发展改革委   省卫生厅     省财政厅

                     省人社厅       省民政厅     甘肃保监局

 

                                       2013年4月3日

 

 

甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)

 

    为进一步完善城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，结合我省实际，制定本实施方案。

    一、总体目标

 在城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）基础上开展城乡居民大病保险，力争用三年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

    二、基本原则

    （一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，最大限度提高城乡居民大病救治保障水平。

    （二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持承办大病保险，发挥市场机制作用。

    （三）坚持责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和承办商业保险机构共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，实现可持续发展。

    （四）坚持因地制宜，机制创新。在国家确定的原则下，结合我省具体实际，制定全省统一的城乡居民大病保险实施方案，统筹规划，整体布局，不断探索创新，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

    三、筹资机制

    （一）筹资标准。参加城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的参保(合)人员，2013年按照人均30元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，筹资标准可适当调整。

    （二）资金来源。由省级财政部门依据当年参保（合）人数，按统筹标准从城镇居民医保和新农合财政补助资金中划转至省级财政大病保险资金帐户，实行专帐管理。

    （三）统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行省级统筹,全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。在金昌、庆阳和定西三市试点基础上，逐步过渡到全省范围。

    四、保障内容

    （一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员。

    （二）保障范围。参保（合）城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保（合）人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，给予再次报销。下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：

    1.零售药店购药和门诊（包含门诊慢性病、门诊特定项目等）；

    2.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

    3.各类器官、组织移植的器官源和组织源；

    4.超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准；

    5.新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；

    6.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

    7.突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

    8.其他按国家规定需要自理的费用。

    （三）保障水平。全省参保（合）的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际报销比例达到80%，救助对象住院费用实际报销比例达到90%。

    五、支付方式

    （一）资金支付。将大病医疗保险资金的85%由省级财政根据相关部门的申请，分次直接划转到承办商业保险机构账户，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后结算。

    （二）报销方式。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末按分段报销比例规定给予一次性补偿。

    1.定点医院。城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保（合）患者出院时享受大病保险即时结算服务。

    2.异地就医。参保（合）患者需省外异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，同时，要告之参保地的承办商业保险机构，所需费用由个人先行垫付，由承办商业保险机构审核后报销。

    六、承办方式

    （一）确定承办主体。由省医改办会同省卫生、人力资源社会保障和财政部门通过公开招标方式，选定2家商业保险机构承办全省大病保险工作。招标主要包括净赔付率、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。中标保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

    （二）规范招标程序。按照政府采购法规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。符合基本准入条件的商业保险机构要自愿参加，依法投标。

    （三）实行合同管理。由省医改办与承办商业保险机构签署保险合同，合作期限原则不低于3年。因违反合同约定或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核制度，切实保障参保（合）人实际受益水平。

    （四）建立风险调节和动态调整机制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商业保险机构合理运行成本及盈利后，仍有结余的，将结余部分纳入大病保险资金帐户，用于大病保险的风险调节；试行期间，若发生超支，由商业保险机构的盈利弥补。确因政策性因素超支或结余的，可适当调整次年筹资标准。

    （五）严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:

    1.符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；

    2.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉；

    3.具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

    4.配备医学等专业背景的专职工作人员；

    5.商业保险机构总公司同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持；

    6.能够实现大病保险业务单独核算。

    （六）提升服务水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，参保（合）患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统须自动显示，并做好自动监测预警和伴随服务。发挥承办商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

    承办商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低成本，提升效率，要完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时及时结报。做好承办区域数据实时监测，每月定期提供数据分析报告。鼓励承办商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

    七、加强监管

    （一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。省医改办会同有关部门，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促承办商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好市场准入和退出监管，加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平。对承办商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理，并按规定进行严格审计。

    （二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。医疗保险和新农合行政管理部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，探索建立第三方仲裁机制，因特殊检查、使用昂贵药品等产生纠纷时，由第三方仲裁机构依据临床诊疗规范等相关规定仲裁，医疗机构和承办商业保险机构应尊重仲裁结果。承办商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，探索建立并不断完善第三方监管机制和竞争谈判机制，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

    （三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与承办商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

    八、实施步骤

    （一）招标工作。本方案印发后一个月内，省医改办会同相关部门要完成大病医疗保险招投标、合同签定等工作。承办商业保险机构完成信息网络、人员培训、经办服务能力建设等工作。

    （二）启动试点。2013年4月底前，在庆阳、金昌、定西3市启动城乡居民大病保险试点工作。

    （三）总结经验。2013年12月底前，由省医改办会同相关部门完成对3个试点市检查验收、评估和总结等工作。

    （四）全面推开。2014年3月底前，全省全面启动城乡居民大病保险工作。

    九、工作要求

    （一）加强领导，精心组织。各地要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，抓紧抓实。

    （二）稳妥推进，及时总结。各地、各部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各市州医改领导小组要将年度报告报送省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、甘肃保监局。

    （三）统筹协调，密切协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各地要在医改领导小组的领导下，建立由医改办、卫生、人力资源和社会保障、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。省有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各地医改办要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。市级医改办要会同相关部门每季度对承办商业保险机构服务情况进行考核，重点考核承办商业保险机构服务开展情况、资金使用情况、合同条款执行情况、群众满意度等，考核结果上报省医改办。市级医改办定期考核结果同资金拨付挂钩。具体考核细则另行制定。