肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）

肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）

  肠道病毒EV71感染多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为现症患者和隐性感染者，主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。

    一、临床表现

    （一）一般病例表现。

    急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。

    （二）重症病例表现。

    少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

    1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；

    2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；

    3．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。

    二、实验室检查

    （一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。

    （二）血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。

    （三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

    （四）病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。

    （五）血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性。

    三、物理学检查

    （一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。

    （二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。

    （三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

    （四）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。

    四、临床诊断

    在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

    （一）诊断依据

    1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。

    2．部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。

    3．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。

    （二）确诊依据

    在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

    五、留观或住院指征

    （一）留观指征。

    3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。

    1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；

    2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；

    3．发热、精神差。

    （二）住院指征。

    具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。

    1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；

    2.肢体抖动或无力、瘫痪；

    3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良；

    4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。

    六、小儿危重患者的早期发现

    具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

    （一）年龄小于3岁；

    （二）持续高热不退；

    （三）末梢循环不良；

    （四）呼吸、心率明显增快；

    （五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；

    （六）外周血白细胞计数明显增高；

    （七）高血糖；

    （八）高血压或低血压。

    七、临床治疗

    按临床表现主要包括4个阶段的治疗。

    （一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。

    1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；

    2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。

    （二）神经系统受累阶段。

    该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。

    1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；

    2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予；

    3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；

    4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；

    5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。

    （三）心肺衰竭阶段。

    在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。

    1.保持呼吸道通畅，吸氧；

    2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；

    3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH 2 O，PEEP4～8cmH 2 O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；

    4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；

    5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；

    6．药物治疗。

    6.1应用降颅压药物；

    6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；

    6.3静脉注射免疫球蛋白；

    6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；

    6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；

    6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；

    6.7退热治疗；

    6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；

    6.9惊厥时给予镇静药物治疗；

    6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；

    6.11保护重要脏器功能。

    （四）生命体征稳定期。

    经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。

    1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；

    2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；

    3．功能康复治疗或中西医结合治疗。